( LITHIASES VESICULAIRES ) حجر المرارة

LITHIASES VESICULAIRES
حجر المرارة

C'est une affection extrêmement fréquente, atteignant globalement 25 % de la population au-delà de 50 ans. En gros, une femme sur trois et un homme sur cinq est ou sera un jour lithiasique. Les calculs biliaires sont pour environ 80 % d'entre eux composés de cholestérol, et pour 20 % pigmentaires. Ces facteurs favorisant sont l'âge, l'ethnie, le sexe féminin, l'obésité, les maladies et résections iléales, certains médicaments (œstrogènes, hypolipémiants, octréotide, progestatifs, ...). La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogenèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge[… Il existe également une participation génétique. On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme .Les calculs du cholédoque viennent pour la plupart de migration des calculs vésiculaires. Dans une minorité de cas, la lithiase vésiculaire est découverte à la suite d'une colique hépatique ou d'une complication (infection, pancréatite aiguë). Dans 80 à 90 % des cas, la lithiase biliaire est asymptomatique, méconnue ou découverte par échographie pour des symptômes d'autre cause. Les études de suivi ont montré que 20 à 30 % des patients auront des symptômes dans les 20 à 30 ans. L'apparition en est imprévisible. La douleur biliaire, dite colique hépatique siège aussi souvent dans le creux épigastrique que dans l'hypocondre droit, irradie en arrière vers l'omoplate et l'épaule droites. Elle s'accompagne dans plus de la moitié des cas d'une inhibition respiratoire. Le traitement comporte la prescription d'antalgiques et d'antispasmodiques. Une lithiase vésiculaire peut se manifester aussi par des douleurs moins évocatrices que la colique hépatique : douleurs postérieures ou de l'hypocondre gauche. Il faut alors vérifier l'absence d'autres lésions avant d'affirmer le rôle d'un calcul. Chez le sujet âgé, il existe une forme pseudo occlusive. Mais la lithiase n'a aucun rôle dans les troubles dyspeptiques, les troubles du transit, les céphalées et la majorité des douleurs abdominales chroniques. L'échographie est l'examen de choix, d'une sensibilité de près de 95 % dans le diagnostic de calcul vésiculaire.Une radiographie de l'abdomen sans préparation peut révéler un ou des calculs calcifiés. L'opacification par cholécystographie orale n'a plus d'intérêt. Les principales complications des calculs vésiculaires sont l'hydrocholécyste et la cholécystite aiguë. La fistulisation de la vésicule dans le duodénum ou le côlon droit est une complication rare de la cholécystite aiguë. Le cancer de la vésicule est souvent associé à des calculs mais ils ne jouent qu'un rôle co-carcinogène. Les principales complications des calculs de la voie biliaire principale sont la pancréatite aiguë et l'angiocholite aiguë (rétention infectée).

Le traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire est la cholécystectomie sous coelioscopie qui diminue le temps d'hospitalisation, d'invalidité et les complications générales par rapport à la laparotomie. Seule la lithiase vésiculaire symptomatique justifie un traitement. La cholécystectomie coelioscopique a pratiquement fait disparaître les indications de traitement médical, sauf contre-indication opératoire absolue. La laparoscopie est considérée comme la voie d'abord de référence, associée à une réduction des douleurs des complications respiratoires et de la durée d'hospitalisation. Le contrôle radiologique de la voie biliaire principale est fait systématiquement ou de façon sélective selon l'analyse des facteurs de risque de calculs de la voie biliaire principale.

Il peut s'agir d'obstruction du cystique par un calcul avec dilatation de la vésicule. Cliniquement il y a une douleur prolongée. On peut palper l'hydrocholécyste (ou le voir en échographie). Il peut s'agir aussi de suppuration vésiculaire qui s'accompagne de signes infectieux. La paroi vésiculaire est épaissie en échographie. La cholécystectomie est le traitement à proposer en urgence. Le tableau classique d'angiocholite comporte une douleur de type biliaire, rapidement suivie de fièvre élevée avec frissons, puis d'ictère. La résolution survient souvent spontanément en quelques jours. Souvent une lithiase migratrice entraîne une simple colique hépatique, accompagnée d'une montée transitoire des enzymes hépatiques et pancréatiques. Elle peut parfois entraîner une pancréatite aiguë sévère. Un calcul ou même un empierrement cholédocien peuvent être latents (20 à 30 % des calculs de la voie biliaire principale). L'échographie est le premier examen à demander, mais n'est pas aussi sensible qu'en cas de calculs vésiculaires. L'écho endoscopie est l'examen le plus sensible et le plus spécifique.

Le traitement doit évacuer les calculs et assurer la liberté de l'écoulement biliaire. Il peut être chirurgical, par laparotomie ou colioscopie ou endoscopique. Cette méthode est admise par tous lorsqu'il s'agit de calculs résiduels après cholécystectomie ou chez le sujet âgé ou à gros risque opératoire. Elle est proposée également, mais n'est pas admise par tous, en association avec la cholécystectomie coelioscopique, avant ou après celle-ci. Y a-t-il une prévention possible ? Le surpoids mais aussi un amaigrissement trop rapide peuvent favoriser les lithiases. Le maintien d’un poids « de forme » par une alimentation équilibrée est donc un objectif de prévention. Une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses est conseillée ; fruits, légumes frais, protéines végétales sont largement recommandés. Une activité physique régulière est également bénéfique : 30 minutes d’activité physique (marche, jogging, vélo, natation…) trois fois par semaine ou 30 minutes de marche chaque jour suffisent par exemple pour ne plus être sédentaire.

Dr Hammou ELKARMI